BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. H
DENGAN KEJANG DEMAM
DI RUANG MEELATI RSUD TUGUREJO SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007.
A. 1. Identitas Data
Nama : An. H
Umur : 1 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 7 Mei 2007
No. Rm : 115494
Diagnosa Medis : Kejang Demam Sementara
2. Identitas Penaggung Jawab
Nama Ayah : Tn. N
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Orang tua klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Selama 2 hari An. H panas tinggi, Muntah, kejang (+) selama 2 menit, batuk (+), pilek.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit waktu kecil
An. H belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An. H hanya sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).
b. Pernah dirawat di rumah sakit
Sebelum masuk dan dirawat di RSUD Tugurejo, An. H pernah dirawat di rumah sakit RSUD Tugurejo selama 1 minggu dengan keluhan yang sama.
c. Obat-obatan yang digunakan
An. H tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An. H minum Bodrexin bila batuk dan pilek.
d. Tindakan operasi
An. H belum pernah dilakukan tindakan operasi.
e. Kecelakaan
An. H tidak pernah mengalami kecelakaan.
f. Imunisasi
An. H sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum An. H di bawa ke rumah sakit An. H diperiksakan oleh orang tuanya di bidang dengan keluhan 2 hari panas tinggi, batuk dan muntah kemudian An. H diberi obat sembuh. Akan tetapi pada malam hari anak panas lagi dan kejang-kejang kemudian An. H di rujuk ke UGD RSUD Tugurejo dan kemudian di rawat diruang melati dengan terapi yang didapat 2 A ½ N 15 tetes/menit, sampichilin 3 x 300 amp/8 jam, Cortidex 3 x 1/3 amp/8 jam dan Primperan 3 x ¼ amp/IV.
C. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1. Pre Natal
Selama kehamilan Ny. T rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. T mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. T tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. T saat hamil baik, Ny. T mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.
2. Intra Natal
An. H lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
3. Post Natal
An. H diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. H mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu. Pemeriksaan rutin dilakukan dipuskesmas untuk mendapatkan imunisasi dan penmbangan, keadaan anak sehat dan mendapat imunisasi sesuai jadwal yang di buat di KMS : BCG, DPT 3X, Polio 3X, Hepatitis 2x.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
 |
Keterangan :
 |
: Perempuan
: Laki-laki
: An. H
A : Ny. T
B : Tn. N
-------- : Tinggal serumah
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga ayah dan ibu tidak ditemukan penyakit yang diderita klien, tidak ada penyakit keturunan seperti epilepsi dan hipertensi.
F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
An. H diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An.H dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An. H.
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. H mau bergaul dengan siapa saja dirumah.
3. Hubungan dengan teman sebaya
An. H sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman dirumah.
4. Pembawaan secara umum
An. H tampak sakit berat, kesadaran somnolen, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An. R aktif bermain dengan teman sebayanya.
5. Lingkungan rumah
An. H tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas).
G. Pengkajian Nutrisi
1. Berat badan : 10 kg
2. Tinggi badan : 80 cm
3. Lingkar lengan : 14 cm
4. Lingkar dada : 45 cm
5. Lingkar kepala : 48 cm
6. Kebiasaan pemberian makanan
Sebelum sakit, An. H biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. R terbiasa minum susu Bendera di rumah.
Setelah sakit, anak R tidak makan dengan menu nasi tetapi diet cair dan susu. An. R tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat.
7. Diet khusus
Sebelum sakit, An. H tidak sedang menjalani diet khusus.
Saat sakit, An. H harus diberikan diet cair dan susu melalui sendok.
H. Pola Sehari-hari
1. Pola istirahat atau tidur
An. H mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB, kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini An. H dalam keadaan somnolen dan tidak bisa dimonitor jam berapa An. R tidur siang dan malam.
2. Pola kebersihan
An. H biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.
Saat ini An. H dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.
3. Pola aktivitas bermain
An. H sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit An. H hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.
4. Pola eliminasi
An. H BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An. R sakit dan menggunakan katheter foley, volume urine setiap 7 jam ± 500 cc.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in, O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.
2. BB/TB/LL/LK/LD
10 kg, 80 cm, 13 cm, 46 cm, 45 cm.
3. Kepala
Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih
4. Mata
Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (-)
5. Hidung
Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum
6. Telinga
Kotor, sekret (-), bentuk simetris
7. Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
8. Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara bising, gallop.
9. Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi
(penumpukan sekret).
10. Abdomen
Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, bising usus (+).
11. Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.
12. Genetalia
Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
13. Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-), patologis (+).
14. Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.
15. Tanda-tanda vital
Suhu : 38,5 oC/rectal
Nadi : 118 x/menit, kuat, teratur
RR : 32 x/menit, teratur
J. Tingkat Perkembangan
1. Personal Sosial
a. Mampu menggunakan sendok dan garpu
b. Mampu membuka pakaian
c. Mampu bermain menyuapi boneka
d. Mampu gosok gigi dengan bantuan
e. Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. R
2. Motorik Halus
a. Mampu mencorat – coret
b. Mampu mengambil manik manik
c. Mampu menata menara dari 2 kubus
d. Mambu membuat menara dari 2 kubus
e. Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
f. Belum mampu meniru garis vertikal
Kesimpulan : Motorik halus sesuai umur
3. Bahasa
a. Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata
b. Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
c. Mampu menunjuk 2 gambar
d. Mampu mengkombinasi kata
e. Mampu menyebut 1 gambar
f. Mampu menyebut bagian dari badan
g. Belum mampu menunjuk 4 gambar
Kesimpulan : bahasa sesuai umur
4. Motorik kasar
a. Mampu berjalan mundur
b. Mampu untuk lari
c. Mampu berjalan naik tangga
d. Mampu menendang bola kedepan
e. Belum mampu melempar bola lengan ke atas
f. Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur
K. Data Penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 9 Mei 2007 Nilai Normal
Hb : 11,5 gr % 9.50 - 12.50 gr %
Ht : 34,5 % 36,0 – 44,0 %
MCH : 26,8 pg 27,0 – 44,0 pg
MCV : 78,00 Fl 79,00 – 99,0 g/dl
MCHV : 32,8 g/dl 33,0 – 37,00 g/dl
Leukosit : 9470 ribu/mmt 500 – 2400 ribu/mmt
Trombosit : 244, 000 ribu/mmt 1500 – 4000 ribu/mmt
2. Kimia Klinik
Elektrolit :
Natrium : 132 mmol/L 136 – 145 mmol/L
Kalium : 3,0 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida : 107 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Calcium : 2,05 mmol/L 2,12 – 252 mmol/L
3. Foto Thorax
Bronkhopneumonia
L. Ringkasan Riwayat Keperawatan
Klien masuk tanggal 7 Mei 2007 dengan keluhan selama 2 hari panas tinggi, kejang (+), batuk (+), sebelumnya dirawat diPuskesmas tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RSUD Tugurejo.
Terapi yang diberikan di RSUD Tugurejo :
Infus D5% 720/ 30/ 8 tetes per menit
O2 40% masker 4 liter / menit
Obat Injeksi :
- Cefotaxim 3 x 600 mg
- Khloramfenikol 3 x 300 mg
- Mersitrophil 3 x 150 mg
- Nicholin 2 x 25 mg
- Streptomicyn 1x 250 mg
- Dexamethason 2x 3 mg
- Diazepam 3 ampul k/p
Obat peroral :
- Luminal 3 x 150 mg
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet
- Ibuprofen3 x 100 mg
Diet : 3 x 150 ml Susu + Vitaplus
3 x 150 ml Cair
II. ANALISA DATA
Nama : An. H
Umur : 1 tahun 11 bulan
| No | Tgl/jam | Data | Etiologi | Masalah |
| 1. | 8-05- 2007 Jam 08.00 WIB | Data Subyektif : -- Data Obyektif : - BB 10 kg - Kesadaran : somnolen - Refleks menelan (-) - Terpasang selang sonde untuk memasukkan makanan cair + susu - Lingkar lengan 14 cm - Hb 11,5 - Diet : 3 x 150 susu 3 x 150 cair | Penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 2. | 8-05- 2007 Jam 08.00 WIB | Data Subyektif : -- Data Obyektif : - Klien tampak lemah - Suhu tubuh 39oC/rectal - Tubuh teraba panas - Nadi : 100 x/menit RR : 32 x/menit - Riwayat Kejang (+) | Reaksi infeksi | Peningkatan suhu tubuh |
III. PRIORITAS MASALAH
1. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. H
Umur : 1 tahun 11 bulan
 Tgl Jam | No DP | Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | TTD |
| 8 Mei 2007 jam 08.00 | 1 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi peningkatan suhu tubuh (normotermil) Kriteria hasil : - Suhu tubuh normal 36o-37oC - Tanda-tanda vital dalam batas normal - Kulit hangat dan kering | - Pantau suhu tubuh setiap 4-8 atau sesuai indikasi - Pantau tanda-tanda vital setiap jam - Lakukan "tepid sponge" (seka) dengan air biasa - Pertahankan cairan parentera sesuai indikasi - Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 oC) - Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yang berlebihan - Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan tetap bersih dan kering - Berikan antibiotik dan antipiret yang telah diresepkan | |
| 8 Mei 2007 jam 08.00 | 2 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi klien adekuat. Kriteria hasil : - Penambahan berat badan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan tubuh - Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb, Ht, albumin) - Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda malnutrisi - Menunjukkan adanya peningkatan kemampuan menelan | - Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat - Timbang berat badan bila memungkinkan - Konsultasi dengan ahli gizi - Pertahankan kebersihan mulut yang baik - Pantau hasil laboratorium - Bila klien mengalami gangguan kesadaran berikan diet cair melalui selang sonde - Posisikan dengan benar, fleksik kepala ke depan pada garis tengah untuk mencegah kemungkinan aspirasi dan menjaga kepatenan esofagus - Ganti sonde setiap 3 hari bila memungkinkan | - |
V. IMPLEMENTASI
Nama : An. H
Umur : 1 tahun 11 bulan
| Waktu | No DP | Implementasi | Respon Klien | Ttd | |
| Selasa 8-05-07 | 1 | - Memonitor keadaan umum klien | Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. | | |
| 08.00 | | - Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit - Memonitor tetesan infus - Memonitor kelancaran kateter | Oksigen lancar Tetesan infus lancar Kateter lancar | | |
| | 1 | - Mengukur suhu | Suhu 39 oC/rectal | | |
| | 2 | - Melakukan suction (isap lendir) | Suara nafas terdengar ronchi, sekret banyak kental | | |
| 08.30 | 2 | - Memasukkan susu lewat selang sende 150 cc | Susu masuk, klien tidak muntah | | |
| | 1 | - Memberikan obat penurun panas per sonde | Paracetamol 1 cth | | |
| | | - Mengganti cairan infus | | ||
| 09.00 | 1 | - Memberikan kompres air biasa | Kompres didada, kening dan sela ketiak | | |
| | | - Mengganti alat tenun yang basah dengan yang kering dan bersih | Alat tenun bersih da~ kering | | |
| | 1 | - Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal | An. H terlihat nyaman | | |
| 09.30 | 1 | - Memberikan suntikan/injeksi per IV infus | Cefotaxim 600 mg Kloramfenikol 300 mg Mersitrophil 150 mg Dexamethason 3 mg Obat masuk infus lancar | | |
| 10.00 | 1 | Membantu mengambil darah untuk pemeriksaan AGD | Darah dapat keluar dengan lancar (pembuluh darah arteri | | |
| | 2 | - Memberikan kompres air biasa | Tubuh masih teraba panas | | |
| 10.50 | 1 | - Mengobservasi hasil pemeriksaan laboratorium AGD | Hasil laboratorium : Hb : 11,5 pH : 7,373 PCO2 : 25,2 PO2 : 285 | | |
| | | - Memberikan posisi telentang | An. H tenang dan tidur | | |
| 11.00 | 1 | - Mengobservasi keadaan umum klien | An. R tidur, masih teraba hangat, suhu 38 8 oC/rectal | | |
| | 2 | - Memberikan kompres disekitar dada | An. R tenang | | |
| 12.00 | 2 | - Memberikan susu lewat selang sonde 150 cc | Susu masuk, An. R tenang tidak muntah | | |
| | 1 | - Mengukur suhu tubuh | Suhu : 38,5 oC/rectal | | |
| | 1 | - Memberikan kompres air biasa | An. R tenang | | |
| | 1 | - Memberikan obat turun panas | Paracetamol 1 cth | | |
| 13.00 | 1 | - Mengganti alat tenun yang basah | Alat tenun kering dan bersih | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| 13.30 | 1,2 | - Memonitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, RR dan tekanan darah) | Suhu : 38,5 oC/rectal Nadi : 118 x/menit Cepat, teratur RR : 32 x/menit Cepat, dalam | | |
0 comments:
Post a Comment