KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1    Dokumentasi Keperawatan

2.1.1        Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991). Pendapat lain menjelaskan bahwa dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala Rita dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuat gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Jurnal Keparawatan vol. II, No. 5, 1998)

Dari pengertian – pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.

2.1.2        Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk :

1.      Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.

2.      Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien.

3.      Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

Sedangkan menurut Carpenito (1999) tujuan dari dokumentasi keperawatan secara administratif adalah sebagai berikut:

1.      Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2.      Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain.

3.      Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

4.      Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

5.      Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen

6.      Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal

7.      Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.

8.      Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

Serta menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini juga menyediakan :

a.       Bukti kualitas asuhan keperawatan.

b.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban kepada klien.

c.       Informasi terhadap perlindungan individu.

d.      Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

e.       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

f.       Pengurangan biaya informasi.

g.      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.

h.      Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

i.        Informasi untuk siswa / mahasiswa.

j.        Persepsi hak klien.

k.      Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

l.        Suatu data keuangan yang sesuai.

m.    Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

2.1.3        Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1.      Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.