LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

-->

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX

DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Bintara Bayu Aji

1.1.20350

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2006

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX

DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Pengkajian : 6 Pebruari 2006 Praktikan : Bintara Bayu Aji

Tanggal masuk : 27 Januari 2006 NIM : 1.1.20350

Jam : 10.53 WIB

Ruang : B3 Ginekologi

No. Reg : 5228000

Data Umum

Nama Klien : Ny. R

Umur : 47 tahun

Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Agama : Islam

Status perkawinan : Perkawinan kedua

Pendidikan terakhir : SMA

Diagnosa Medis : Ca. Cervix

Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Hubungan dengan klien : Suami

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit.

2. Riwayat kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK.

4. Riwayat Obstetri

G II PII A0

Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur sekarang 21^th , sehat.

Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang 16^th , sehat.

Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur.

Riwayat ANC : Puskesmas

5. Riwayat KB

Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)

6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki- laki : Pasien : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah : Garis cerai

2. Pola Fungsional (Gordon)
   1. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas

2. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis, setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7 gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang disertai darah.

4. Poal aktifitas

Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar suami / adik menggunakan kursi roda.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu.

6. Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

7. Konsep diri dan persepsi

Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain (suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.

8. Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual.

9. Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah.

10. Pola pertahan diri

Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan..

11. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan terbaring dengan bimbingan suami.

Pemeriksaan fisik

• TTV

TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 36⁰C

• Keadaan umum: lemah
• Kesadaran compomentis
• Kepala

1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip
3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

• Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
• Dada, simetris

Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.

Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo : I : Simetris stalis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan kiri

Pe : Sonor SLP

Au : SD Vesikuler, ST (-)

• Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.

• Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor.

Abdomen: I : Datar, venektasi (-)

Au : Bising usus (-)

Pe : Tympani

Pa : Supel, H/L

• Genetalia

VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal

Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah

SCT sebesar telur ayam

AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.

RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis.

• Ekstermitas: tidak udema

Psikososial

Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil

Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

Data Penunjang

Laboratorium 06/02/06

Hematology

Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal

Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00

Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0

Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60

MCH 29,40 pg 27,00-32,00

MCV 84,30 fL 76,00-96,00

MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00

Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00

Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0

Laboratorium 07/02/06

Sekresi-Ekskresi : urin lengkap

Warna merah keruh

BJ 1.015

PH 1,00

Protein >300 mg/dl ( - )

Reduksi 100 mg/dl ( - )

Urobilirogen >8 mg/dl ( - )

Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - )

Aseton 15 mg/dl ( - )

Nitrit +/Pos

Sedimen :

Epitel - LPK

Lekosit - LPB

Eritrosit - LPB

Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.

Oxalat :

Asam Urat -

Triple fosfat -

Amorf -

Sil Hialin - LPK

Sil Granula Kasar - LPK

Sil Granula Halus - LPK

Sil Epitel - LPK

Sil Eritrosit - LPK

Sil Leukosit - LPK

Bakteri - LPK

Lain-lain -

G. Therapi

06/02/06

Vitamin A 1 x 50.000 iu

Mirabion caps 3 x 1

Kalnex tab 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Ampicillin Inj 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

Diit uremia

07/02/06

Vitamin A 1 x 50.000 iu

Mirabion caps 3 x 1

Kalnex tab 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Ampicillin Inj 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

Analisa data

No	tgl/jam	Data fokus	Etiologi	Masalah
1. 2.	06/02/06 j. 10:00 06/02/06 j.10:15	Ds: Klien mengatakan nyeri daerah perut bawah, rasa seperti ditusuk skala nyeri 5 Do: Wajah klien meringis Ds: Klien mengatakan lemas, karena tidak bisa makan sampai habis. Tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. Do: Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur.	Desakan sel hiperplasi intra abdominal Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen	Gangguan rasa nyaman, nyeri akut gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra abdominal
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen

Rencana Intervensi

No	Tgl/jam	DP	Tujuan	Intervensi	Ttd
1. 2.	06/02/06 j.10:15 06/02/06 j.10:25	1 2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan KH: Klien tidak mengeluh ekspresi wajah tenang skala nyeri dalam batas turun sampai skala 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan KH: Klien mengatakan tidak lemas lagi Klien mampu beraktivitas pasif di tempat tidur ; alih-baring, duduk, makan minum tanpa bantuan. Porsi makan habis.	Kaji skala nyeri Berikan individu kesempatan untuk beristirahat aAarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi : nafas dalam Ajarkan metode destraksi selama muncul nyeri akut Beri posisi yang nyaman pada pasien Kolaborasi pemberian anal getik Anjurkan pola makan sedikit tapi sering Beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien. Anjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.

Implementasi

Tgl/jam	DX	Implementasi	Respon	ttd
06/02/06 j.10:35 06/02/06 j.10:55	1 2	memberikan individu kesempatan untuk beristirahat mengajarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi mengkaji skala nyeri mengajarkan metode destraksi selama muncul nyeri akut memberi posisi yang nyaman pada pasien memberikan analgetik menganjurkan makan sedikit tapi sering, dan makan tidak harus langsung habis menganjurkan keluarga untuk berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien,& memotivasi bahwa dengan makan yang disukai, klien bisa makan banyak dan cepat sembuh menganjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.	Klien kooperatif Skala nyeri klien 5 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Klien memeragakan tehnik relaksasi nafas dalam. Kilen mengatakan nyaman dengan tidur posisi miring kekiri dengan lutut agak ditekuk ke atas Klien respon dan kooperatif Klien mengatakan akan mencoba makan sedikit sedikit tapi sering. Keluarga bersedia membantu memberi makan yang disukai klien.

Catatan Perkembangan

Tgl/jam	Dx	Catatan Perkembangan	TTD
07/02/06 j.11:10 07/02/06 j.11:10 08/02/06 j.10:10	1 2 2	S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam. O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak mengeluh nyeri lagi A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu berasa. O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan. A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat makan, dengan rasa yang tajam. P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu berasa/merangsang muntah. S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah. O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif, duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan (diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat tidur sampai kursi roda) A: Masalah teratasi P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.

JANGAN RAGU UNTUK BELAJAR SURVAY KARNA INI DI BAYAR, KLIK DISI UNTUK MENDAPATKAN KEMUDAHANYA