laporan pendahuluan nyeri

KONSEP DASAR NYERI

1. Pengertian nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Nyeri adalah suatu keadaan individu mengalami dan melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat atau perasaan tidak menyenangkan. (Diagnosa keperawatan edisi 8 Linda Jual 1998).

Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).

2. Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

3. Etiologi Nyeri

Adapun Etiologi Nyeri yaitu:

1.      Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam asam)

2.      Pembengkakan Jaringan

3.      Spasmus Otot

4.      Kehamilan

5.      Inflamasi

6.      Keletihan

7.      Kanker

4. Manifestasi klinis

1.      Gangguam Tidur

2.      Posisi Menghindari Nyeri

3.      Gerakan Menghindari Nyeri

4.      Pucat

5.      Perubahan Nafsu Makan

5. Komplikasi

1.      Edema Pulmonal

2.      Kejang

3.      Masalah Mobilisasi

4.      Hipertensi

5.      Hipovolemik

6.      Hipertermia

6. Fokus Pengkajian

1.      Riwayat Keperawatan

a.    Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri

b.   Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola Nyeri, Skala Nyeri

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

c.    Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri

d.   Riwayat Penyakit keluarga : meliputi penyakit menular atau menahun yang mengakibatkan Nyeri.

7. Hal Pemenuhan KDM Menurut

a.       Pola Oksigenasi : Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan nafas.

b.                                                               Pola Nutrisi           : Asupan Nutrisi, pola makanan, kecukupan gizi, pantangan makanan.

c.                                                               Pola Eliminasi       : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin, volume out put, frekuensi BAB dan BAK sebagai identifikasi nyeri.

d.                                                              Pola Aktivitas       : meliputi gerakan (mobilitas) pasien, aktivitas/ pekerjaan pasien yang dapat menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.

e.                                                               Pola Istirahat         : Meliputi Kebiasaan tidur/ istirahat pasien, kebiasaan dalam istirahat.

f.                                                                Pola Berpakaian    : Meliputi  baju yang sesuai berpakaian dan melepas pakaian.

g.                                                               Pola Mempertahankan temperatur tubuh dan lingkungan            : meliputi suhu tubuh, akral (dingin / hangat) warna (kaji adanya sianosis, kemerahan)

h.                                                               Pola Personal Hygiene

Meliputi : kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dari penampilan yang baik serta melindungi kulit, kebiasaan mandi, gosok gigi dll untuk menjaga kebersihan.

i.        Pola menghindari bahaya lingkungan dan rasa Nyaman.

j.        Pola komunikasi         : bagaimana berinteraksi dengan orang lain

k.      Pola beribadah          

l.        Pola bekerja                : Meliputi waktu bekerja

m.    Pola Bermain

n.      Pola Belajar

8. Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan Umum

b.      Kesadaran

c.       TD

d.      N

e.       S

f.       RR

g.      Skala Nyeri : meliputi P,Q,R,S,T

9. Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala       : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi.

2.      Mata          : Bentuk simetris/tidak, konjungtiva tidak anemis, tidak /ada nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Reflek berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.

3.      Hidung      : Bentuk simetris/tidak, tidak/ ada polip, tidak /ada nyeri tekan, tidak/ ada sekret.

4.      Telinga      : Bentuk, tidak/ ada sirumen berlebih, tidak\menggunakan menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.

5.      Mulut        : Bibir kering/tidak, gigi agak kotor/ bersih, dan terdapat karies tidak/ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak/ada pendarahan gusi.

6.      Leher         : Tidak/ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher/ tidak, tidak/ada pembesaran venajugularis.

7.      Dada         : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri tekan, bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.

8.      Abdomen  : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada nyeri tekan,tympani

9.      Inguinal     : Terpasang kateter/ tidak, tidak/bisa kencing

10.  Integumen : Warna kulit , jumlah rambut banyak/ sedikit, lembab atau tidaknya, tidak ada lesi/ tidak

11.  Extermitas

Akral dingin, edema -/- atau tidak, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi
-/-. Perifer tampak pucat.
Tulang belakang.(ada/tidaknya)
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.(tidak/ adanya)

12.  Genetalia : bentuk apa, tidak/ ada lesi, kulit skrotum kemerahan atau tidak,, tidaka/ada nyeri tekan, tidak/ada benjolan.

10.  Pengkajian Nyeri

a.    Meliputi : titik nyeri berasal :

1)      Pada bagian nyeri mulai terasa

2)      Kapan Rasa Nyeri Terasa

3)      Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa

4)      Apakah rasa nyeri mulai menyebar

b.              Faktor- factor yang mempengaruhi

a.       Apa yang dapat membuatnya lebih baik

b.      Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri

c.       Obat-obatan penghilang

c.              Intensitas Nyeri

d.             Sifat Nyeri

        Gambaran rasa nyeri   : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram.

11.  Pengkajian Fisik

·         Kaji tanda-tanda Vital (TTV)

ü  Nadi   : Karotid, apical, Radial, Femoral, Poppitea, Tibialispost,Dorsalis pedis.

ü  RR      : Kecepatan Peningkatan nafas, kedalaman, keteraturan, mulut dan hidung (nafas, cuping, hidung)

ü  Suhu

ü  Tekanan

12.  Fokus Intervensi

Intervensi Preoritas NIC

a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.

b.      Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi dan menghilanngkan nyeri.

13.  Diagnosa Keperawatan

-          Nyeri berhubungan dengan iskemik miocard

14.  Intervensi

1.    Mandiri

ü  Ukur Tanda-tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

ü  Kaji saat timbulnya nyeri dan intensitas nyeri

Rasional : untuk mengetahui pola nyeri dan penanganan yang tepat.

ü  Kaji pola Istirahat pasien

Rasional : Untuk mengurangi nyeri

ü  Berikut relaksasi / distraksi

Rasional : Pemberian distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri.

2.    Kolaborasi

Pemberian Analgetik

Rasional : Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan menghambat Sintesis prostaglandin

3.    Pankes

ü  Anjurkan Pasien untuk berfikir positif dan tenang untuk mengurangi nyeri.

ü  Beri penjelasan mengenai penanganan nyeri kepada klien dan keluarga