Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
BAB II
Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai
· Alat komunikasi anggota tim
· Biling keuangan
· Bahan pendidikan
· Sumber data dalam menyusun NCP
· Audit keperawatan
· Dokumen yang legal
· Informasi statistik
· Bahan penelitian
2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
3. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup
a. Pengkajian
- Mengumpulkan Data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
b. Diagnosa Keperawatan
- Analisa data
- Identifikasdi masdalah
- Formulasi diagnosa
c. Perencanaan / Intervensi
- Prioritas Masalah
- Menentukan tujuan
- Memilih strategi keperawatan
- Mengembangkan rencana keperawatan
d. Pelaksanaan / implementasi
- Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan
- Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
e. Evaluasi
- Mengidentifikasikan kriteria hasil
- Mengevaluasi pencapaian tujuan
- Memodifikasi rencana keperawatan
II.1 Pengkajian Keperawatan
1) Definisi
· Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan
· Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko
2) Kegiatan Dalam Pengkajian
1. Pengumpulan / koleksi data
2. Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan
3. Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit
4. Identifikasi pola / masalah
Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.
3) Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
ü Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll
ü Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
ü Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
ü Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
ü Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
ü Tingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data
- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik
- Sumber-sumber kekuatan
- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik
- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
- Harapan klien terhadap perawatan
- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
4) Jenis Data
a) Data Objektif
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium
b) Data Subjektif
- Disebut juga gejala (symptom)
- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan
- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir
c) Karakteristik data yang baik
- Lengkap
- Akurat dan nyata
- Relevan
d) Pengorganisasian Data
a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan
b. Metode pengorganisasian data :
- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”
- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”
ü Pola persepsi penanganan kesehatan
ü Pola nutrisi metabolisme
ü Pola eliminasi
ü Pola aktifitas latihan
ü Pola istirahat – tidur
ü Pola persepsi diri – konsep diri
ü Pola hubungan peran
ü Pola sexual – reproduksi
ü Pola koping – stress – toleransi
ü Pola sistem nilai – kepercayaan
II.2 Diagnosa Keperawatan
Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Proses pemecahaan masalah mencakup :
· Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan
· Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
· Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Contoh Penulisan Diagnosa :
“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “
II.3 Perencanaan : harus mencakup
a. Perumusan tujuan
· Berfokus pada masyarakat
· Jelas dan singkat
· Dapat diukur dan diobservasi
· Realistis
· Ada target waktu
· Melibatkan peran serta masyarakat
b. Rencana tindakan
· Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan
· Mengarah pada tujuan yang akan dicapai
· Realistis
· Disusun berurutan dan ada rasionalnya
c. Kriteria hasil
· Menggunakan kata kerja yang tepat
· Dapat dimodifikasi
· Spesifik
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
1. Berisikan informasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah
3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
II.4 Implementasi Keperawatan
- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
- Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :
a. Perawat
b. Perawat dan klien
c. Perawat dan keluarga
d. Perawat, klien dan keluarga
e. Tenaga non keperawatan lain
Dan kegiatan yang dilakukan :
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah)
Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah
kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'.
suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan‑tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :
Ø Menghindarkan kesalahan‑kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali
Ø Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat
Ø Melihat hubungan respon‑respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.
Ø Dokumen tentang kondisi klien
Ø Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen
Ø Kejadian‑kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat‑alat dan bahan‑bahan akan membpntu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
- Pengkajian
- Intervensi à aktivitas
- Evaluasi à respon
Contoh pencatatan implementasi :
| No | Hari / tgl | Jam | No. dx | Tindakan keperawatan | TTD |
| 1 | Sabtu 7-3-1998 | 08.00 | 1 | - Membantu pasien memberi makan Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah ________________________ | YUNI |
| | | 09.00 | 2 | - Mengukur tanda vital Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S : 37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing ____________ | YUNI |
II.5 EVALUASI
Pengertian
- Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai
- Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
- Tahap akhir dari proses keperawatan
- Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
- Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep
- Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan
Tahap Dalam Evaluasi
- Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan
- Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
- Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg
- Modifikasi rencana keperawatan
Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan
- Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai
- Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru
- Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas
Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
- Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Ditulis pada catatan perawatan
- Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing
2. Evaluasi Sumatif à SOAPIER
- Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
- Ditulis pada catatan perkembangan
B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan. Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto,Wartonah.2006)
Faktor –faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a. Usia
Pada anak-anak tidak terkontrol apa yang sering dilakukan dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh atau mengalami kerapuhan tulang.
b. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, menurunya respons terhadap rangsang, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
c. Emosi
Emosi seperti kecemasan, depresi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.
d. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.
e. Gangguan persepsi sensori
Kerusakan sensori akan memengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
f. Informasi/komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca menimbulkan kecelakaan.
g. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anfilaktik syok.
h. Keadaaan imunitas
Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit.
i. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.
j. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah terserang penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu.
k. Tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelmunya.
Macam –macam bahaya / kecelakaan yang dapat mengganggu kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a. Di rumah
- tersedak
- jatuh
- tertelan alat-alat rumah tangga
- tersiram air panas
- jatuh dari jendela /tangga
- terpotong
- luka tusuk/luka gores
- luka bakar
- tenggelam
- terkena pecahan kaca
- terkunci dalam kamar
- jatuh dari sepeda
- keracunan
b. Di rumah sakit
- mikroorganisme
- cahaya
- kebisingan
- temperatur
- kelembaban
- cedera/jatuh
- kesalahan prosedur
- peralatan medik
- radiasi
- keracunan inhalasi,injeksi
- elektrik syok
- asfiksia adn kebakaran
I. Pengkajian
1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori kominikasi pasien yang dapat mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan.
a. Halusinasi
b. Gangguan proses berpikir
c. Kelesuan
0 comments:
Post a Comment