Saturday, April 7, 2012

DOKUMENTASI perawat dan bidan






WAKTU: 2 sesi @ 90 menit (180 menit)


TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Mengenalkan kepada para peserta untuk memahami mengenai pentingnya dokumentasi keperawatan dan kebidanan dalam penyediaan pelayanan perawat dan bidan. Penulisan dokumentasi perawat mendukung dan melaporkan bahwa pelaksanaan tugas perawat/bidan telah dilaksanakan dan mengindikasikan hasil kondisi para pasen. “Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya” ini, merupakan aksioma perawat.

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
 

1.           Untuk mengetahui apa itu dokumentasi
2.           Untuk memahami tujuan dokumentasi
3.           Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi
4.           Untuk mengetahui teknik pendokumentasian
5.           Untuk mengetahui bagaimana menerapkan pelayanan keperawatan/kebidanan melalui pendokumentasian

MATERI
 

1.         Definisi dari  dokumentasi
2.         Tujuan pendokumentasian dalam keperawatan/kebidanan
3.         Prinsip-prinsip pendokumentasian
4.         Teknik dokumentasi dalam pelayanan keperawatan/kebidanan
5.         Berbagai macam metode pendokumentasian

METODA

1.      Kuliah Singkat
2.      Tugas Kelompok
3.      Diskusi dan Presentasi
RENCANA PEMBELAJARAN



Sesi  I
Sesi  II
Bagian A.

Metode :
Topik    :





Durasi  :


Kuliah singkat
Perkenalan kinerja pelaporan dan pendokumentasian untuk keperawatan/kebidanan



45 menit
Bagian B.

Kelompok kecil diskusi tentang bagaimana dapat menjamin pendokumentasian tersebut telah dilakukan



30 menit

Bagian B

Metode :
Topik    :





Durasi   :


Kelompok  Diskusi
Penyeleksian dokumentasi yang tersedia untuk perawat di rumah sakit/puskesmas.



30 menit
Bagian C

Kelompok besar diskusi tentang cara penjaminan dokumentasi telah dilakukan




30 menit
Bagian C

Metode :
Topi     :



Duration:


Diskusi panel untuk perawat dan bidan, masing-masing kelompok mempresentasikan hasil diskusinya

35 menit















DOKUMENTASI  DALAM  ASUHAN  KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN



PENDAHULUAN


Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan  dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.

PENGERTIAN

                       
            Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum“.  Sedangkan pendokumentasian   adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
            Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan  dan  kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat dan bidan  setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasen, kegiatan  asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen  terhadap asuhan yang diterimanya.  Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar  dari catatan klinis pasen  yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi  selama asuhan dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.  
            Dokumentasi asuhan  keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar  dengan baik merupakan suatu hal


yang mutlak bagi setiap  tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu  membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan  secara baik dan benar

PENDOKUMENTASIAN


            Catatan  pasen merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi   beberapa  rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik  berbentuk  catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi  antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
·        Data demografik
·        Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
·        Formulir persetujuan
·        Diagnosa
·        Pengobatan
·        Catatan perkembangan /kemajuan
·        Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)
·        Catatan perawat
·        Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan  akan sangat membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)  
·        Catatan laboratorium
·        Laporan rontgen ( X – ray )
·        Ringkasan pasen pulang



TUJUAN DOKUMENTASI

 


1.      Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.       Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.      Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
c.       Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2.      Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
     
3.      Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.       
           
4.      Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.


              
5.      Sebagai  Sumber  Data  Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
                                                 
6.      Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
      
7.      Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.


PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A.     ISI PENCATATAN
1.      Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2.      Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3.      Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya  biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4.      Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5.      Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
     
B.     TEKNIK PENCATATAN
1.      Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2.      Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3.      Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4.      Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
      Contoh : Kg untuk Kilogram
5.      Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6.      Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7.      Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8.      Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

C.     JENIS-JENIS PENCATATAN


Ada dua jenis pencatatan :
1.      Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2.      Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
a.      Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b.      Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c.       Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d.      Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :                                                                                    
§         Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
§         Catatan secara Naratif (Notes)
§         Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

1.      S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective      à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O   : Objective       à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

 

Contoh   S O A P  :      

TGL.
WAKTU
MASALAH
S . O . A . P
30/6/01             
Jam  14.00          
Integritas  kulit
S  : pasien mengeluh  rasa nyeri sekitar    luka ketika dipalpasi



O : pada balutan  luka terlihat warna  jambu dan tidak berbau
A  : luka memperlihatkan tanda awal dari
       penyembuhan
 P : teruskan  perawatan  luka.    

 



Tanda tangan   : Zr   Aminah

 
 



2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S    : Subjective                  à Pernyataan atau keluhan pasien
O   : Objective                   à Data yang diobservasi
A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P    : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah
I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan
E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R    : Revised                      à Apakah rencana keperawatan akan dirubah


CONTOH   S O A P I E R

 
TGL.                

WAKTU

     MASALAH

S . O . A . P . I . E . R
30/6/01


17.00
Luka  Infeksi
  
S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    ketika dipalpasi
O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah dan  berbau
A : Terjadi infeksi  pada luka

P  : Teruskan  perawatan luka

I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai instruksi
E  : Luka masih  bernanah
R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3.      D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D   : Data.              Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A   : Action.           Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi  
                              masalah
R    : Respons.        Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
                      tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH    D . A . R
TGL.

WAKTU

MASALAH
D . A . R

3/2/99


















                

21.00  








23.00              

Nyeri/Pain








Potensial Infeksi





Peningkatan Suhu





D :  Pasien  menangis ketika  mau  b.a k.
       karena merasa panas  dan nyeri

A :  Diberikan Pyiridium  200 mg sesuai   
       instruksi dokter

R : Pasen masih   
       kesakitan

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6     
      kali, warna kuning butek

A :  Urin kultur, awasi tanda vital, 
        banyak minum, bed rest

D  : Suhu  39,5 0C

A  : Oral antipiretik sesuai instruksi
      
R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
                                                                                    Tanda tangan ---------Zr. Ana.

PENUGASAN

Kasus :
Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum bekerja, datang berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen sudah terbaring di tempat tidur selama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.
Tugas :
1.      Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR
2.      Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektif untuk diterapkan ditempat saudara bekerja.

KESIMPULAN


Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

EVALUASI

1.      Sebutkan pengertian “dokumentasi”
2.      Sebutkan tujuan dokumentasi.
3.      Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi
4.      Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dilakukan di tempat tugas anda masing-masing.
5.      Sebutkan  manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan metode SOAP dan DAR.


DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.
Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,
J.B. Lipppincot Company.





CATATAN KEBIDANAN :


Nama                           :
Usia                             :
Alamat                         :
Job                               :
No. Telephone             :

Suami                           :
Pekerjaan                     :
No.Telephone              :

Dokter                         :
No.Telephone              :


CATATAN ANTENATAL :


Gravida                                                                        Paritas

HPHT                                                 
Siklus Haid

Lama Haid                                                                   Jumlah Darah

Pernah Pendarahan ?

Taksiran Partus

Blood class                                                                   Rh                               
Rubella
Berat Badan                                        
Berat Badan Sewaktu Dating

Berat Badan Sebelum Hamil

Perawatan Gigi

Merokok/Tidak                                                            Berapa banyak                        

Alkohol

Diet

Exercise



RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU


Tempat
Lahir
Umur
Kehamilan
Kelahiran
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Keterangan










































 

 

HASIL PEMERIKSAAN DARAH

 

Hb                   Antibodi                       AFP                            TPHA                         Lain-lain



RIWAYAT PENYAKIT

 

                                                            Patient                                      Pasangan

Hypertensi                    :
Thromboembolism        :
Jantung             :
Ginjal                           :
Cystitis             :
Herpes genetal              :
Thrush                          :
PMS                            :
Diabetes                       :
Gangguan Pernafasan    :
TBC                             :
Epilepsi                        :
Migraine                       :
Kelainan Jiwa               :
Hepatitis                       :
Rubella             :
Thypoid                        :
Allergi                          :








                                                            Ya/Tidak                      Tanggal                        Tempat

Operasi                                    :
Transfusi Darah                        :
Masalah Medis Lain                 :
Masalah Kehamilan saat ini       :
Breastfeeding                            :
Pemeriksaan Nipples                :

Kehamilan Sekarang     :

Tanggal Kehamilan, Fundus pre/pos, Bjj, Tekanan darah, Taksiran Partus Urine





0 comments:

Post a Comment

Template by:

Free Blog Templates